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双極II型障害と生きる いつも上を見上げて 

うつ→双極II型障害と闘いながら社会人やってます。時々ズッコケますが何とかやってます。この病気を一人でも多くの人に知ってもらいたいです。

双極II型障害とは

双極II型障害

はじめに。どうやら今日あたりからぼくの気分が抑うつモードに入ったようです。コメントやスターマークつけるのが遅れるかもしれませんがご容赦ください。あと、皆様のブログの記事はしっかり読ませていただいています。とても参考になりますので(^o^) 

 

双極性障害は、躁状態を伴う双極 I 型障害(bipolar I disorder)と、軽躁状態を伴う双極 II 型障害(bipolar II disorder)に区分されます。

躁状態、またはうつ状態躁状態の症状が混ざって出現する混合状態(混合性エピソード。躁状態うつ状態が混合したもので自覚的には心はハイになっているのだが体がついて行かない、等の症状が見られる。)が生じる場合もあります。躁状態、またはうつ状態、あるいは混合状態が1回認められれば、双極 I 型障害と診断されます。

うつ状態躁状態が、症状のない寛解期をはさみながら繰り返していくことが多いようです。(うつ状態寛解期→躁状態寛解期→)躁状態あるいはうつ状態から次のエピソードまでの間隔は平均して数年間です。

これに対して、うつ状態と軽躁状態躁状態ほど破壊的でなく、自覚的には今日は調子がいい、と言った感じ。)のみが認められる場合を、双極 II 型障害といいます。軽躁状態は、患者や家族には病気とは認識されにくいので、自覚的には反復性、難治性のうつ病であると考えている場合が多いのです。ぼくもそうでした。

ざっくりとですが、健常者の気分の波が

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上のような感じだとすると、双極性障害Ⅰ型の場合は、以下のようになります。

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健常者に比べて気分の波の浮き沈みが大きくなります。躁状態うつ状態のときの差が激しく、躁状態のときは人が変わったように感じます。

それに比べると双極性障害Ⅱ型の場合は、こんな感じです。

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ほんとにざっくりとで申し訳ありません。双極性障害Ⅱ型はうつ状態のときはうつ病と変わらないぐらい落ち込みますが、軽躁状態では気分が人が変わるほどには上がりません。

症例によっては特定の季節に再発を繰り返すこともあり、軽躁状態うつ状態の期間は数週間から数ヶ月と人様々ですが、うつ状態から急に躁状態になること(躁転)もまれでなく、何かをきっかけとして一晩のうちに躁転することもあります。

双極性障害の診断は専門家であっても難しいとされています。とくに、普通のうつ病から、双極性障害うつ状態を鑑別することは経験を要します。
若年発症では、最初のいくつかの主訴はうつ状態である可能性が高く、双極性障害の診断は躁または軽躁状態を必要とするため、多くの患者は最初の診断および治療ではうつ病と診断されることが多いのです。

躁状態(躁病エピソード)

躁状態とは、気分の異常な高揚が続く状態のことです。躁状態の初期には、患者は明るく開放的に感じますが、症状が悪化するとイライラして怒りっぽくなる場合もあります。自覚的には、エネルギーに満ち、快いものである場合が多いのですが、社会的には、高額な買い物、見込みの全くない事業への投資等で離婚や破産など種々のトラブルを引き起こすことも少なくありません。
アメリカ精神医学会によるガイドラインDSM-IV-TRによる躁状態の診断基準は、以下の症状がAを含む4つ以上みられる状態が1週間以上続き、社会活動や人間関係に著しい障害を生じることとしています。

A. 気分が異常かつ持続的に高揚し、開放的で、またはいらだたしい、いつもとは異なった期間が少なくとも1週間持続する。
B. 自尊心の肥大: 自分は何でもできるなどと気が大きくなる。
C. 睡眠欲求の減少: 眠らなくてもいつも元気なまま過ごせる。
D. 多弁: 一日中しゃべりまくったり、手当たり次第に色々な人に電話をかけまくる
E. 観念奔逸: 次から次へ、アイデア(思考)が浮かんでくる。具体的には、会話の途中で、次々と話が飛ぶことなども含まれる。
F. 注意散漫: 気が散って一つのことに集中できず、落ち着きがなくなる。
G. 活動の増加: 仕事などの活動が増加し、よく動く。しかしこれは破壊的な逸脱行動にも発展しうる。
H. 快楽的活動に熱中: クレジットカードやお金を使いまくって旅行や買物をする、物質的、性的逸脱行動に出る。

うつ状態(大うつ病エピソード)

双極性障害うつ状態は単極性のうつ病と症状は似ており、完全に区別はとても難しいくなります。うつ病と異なり、抗うつ薬の処方は躁転させる危険性が高いため、出来るだけ処方を控えるようになってきています。
特に、三環系抗うつ薬と呼ばれる古いタイプの抗うつ薬では、躁転、急速交代化など、悪化する恐れがあるため、注意が必要です。ぼくも経験がありますが、気分が良くなる、というよりすごくイライラする、といった不快な感じでした。

双極性障害うつ状態は、単極性のうつ病に比べると、難治な傾向があります。

DSM-IV-TRによるうつ状態の診断基準は、以下の症状がAまたはBのどちらかを含み、他の5つ以上みられる状態が2週間以上続き、社会活動や人間関係に著しい障害を生じること、されています。

A. 抑うつ気分
B. 興味、喜びの著しい減退
C. 著しい体重減少、あるいは体重増加、または、食欲の減退または増加
D. 不眠または睡眠過剰
E. 精神活動の焦燥または抑止
F. 疲労感または意欲の減退
G. 無価値感、または過剰であるか不適切な罪責感
H. 思考力や集中力の減退、または、決断困難がほとんど毎日認められる
I. 死についての反復思考(死の恐怖だけではない)、特別な計画はないが反復的な自殺念慮、または自殺企図するためのはっきりとした計画

混合状態(混合性エピソード)

うつ状態の特徴と躁状態の特徴の両方がミックスされた状態です。「行動は増えているのに気分はうっとうしい」という場合が多いため、衝動的になり自殺の危険が高くなります。DSM-IV(またこれですが)診断基準では、混合状態が出現した場合、双極 I 型障害と診断されるらしいです。

近年、DSM-IVの混合性エピソードの診断基準を完全に満たさなくても、ある程度躁症状とうつ症状が混在していれば混合状態と見なすという立場もあり、焦燥が強いうつ状態抑うつ混合状態と呼ぶ場合があります。
その場合は、双極 II 型障害でも混合状態が見られることになります。DSM-IV-TRによる混合状態の診断基準は、躁病エピソードの基準と大うつ病エピソードの基準が1週間以上続き、社会活動や人間関係に著しい障害を生じることとなってます。

躁状態(軽躁病エピソード)

躁状態と類似していますが、入院するほど重篤ではなく、精神病性の特徴(幻聴・妄想)もないなど、社会生活に大きな支障を来さないことが特徴です。
また、期間の面でも、躁状態は7日以上とされているのに対し、軽躁状態は4日間以上とされています。

しかし精神科医にとって患者の過去の軽躁状態を的確に診断することは容易ではありません。なぜなら患者本人がそれを病的状態と認識(これを「病識」と言います。)していないためです。
DSM-IV-TRによる 軽躁状態の診断基準は、以下の症状がAを含む4つ以上みられる状態が4日間以上続くこととなってます。

持続的に高揚した、開放的な、またはいらだたしい気分が、少なくとも4日間続くはっきりとした期間があり、それは抑うつのない通常の気分とは明らかに異なっている。
A. 自尊心の肥大: 自分は何でもできるなどと気が大きくなる。
B. 睡眠欲求の減少: 眠らなくてもいつも元気なまま過ごせる。
C. 多弁: 一日中しゃべりまくったり、手当たり次第に色々な人に電話をかけまくる
D. 観念奔逸: 次から次へ、アイデア(思考)が浮かんでくる。具体的には、会話の途中で、次々と話が飛ぶことなども含まれる。
E. 注意散漫: 気が散って一つのことに集中できず、落ち着きがなくなる。
F. 活動の増加: 仕事などの活動が増加し、よく動く。これは破壊的な逸脱行動にも発展しうる。
G. 快楽的活動に熱中: クレジットカードやお金を使いまくって買物をする、性的逸脱行動に出る。

ただ最近は上記のDSM-IV-TRによる判断はあまりにも単純すぎるのではないか?という臨床医の意見も出てきています。

本人にとって、この状態を自覚することは難しいものがあります。そのため、医師にそのことを伝えることができない為、症状の把握が難しいのです。
また、周りから見ても、いつもより仕事ができる、意欲が高い、熱心に仕事をしているという風にしか見えず、異常な状態であると認識されることはまずありません。
患者のなかにはこのエピソードの時に仕事で成功することが多いのですが疲れを知らず、睡眠時間を十分にとらない為、気がつかないまま、精神的にも肉体的にも疲労し、やがて力尽きて大きく落ち込むことになります。そして再び大うつエピソートへと落ち込んでいきます。そのとき軽躁状態の時の行為を後悔することが多く、それが原因で自殺する人もいる為、Ⅱ型であっても安全であると言うことはないことに注意しなければなりません。

双極性障害Ⅰ型と双極性障害Ⅱ型の違い

双極性障害Ⅰ型とⅡ型の違いは何でしょう?専門的には色々な違いがあるのですが、話が難しくなるので、簡単に言うと、

Ⅰ型の躁状態は破壊的だがⅡ型は社会的に受容可能な程度である、ということが出来ます。

例として

  • Ⅰ型は長時間の連続性がある作業(文章を書く、何かの組立作業を行う、など)が出来ないのに対して、Ⅱ型はできる。むしろ執着的になることもある。
  • Ⅰ型は会話が支離滅裂(急に話が飛ぶ)だが、Ⅱ型はそれがみられない。Ⅱ型でもあります。Ⅱ型の人は「一を聞いて十を知る」能力に長けている人が多く、なおかつ一から十まで順を追って話ができない人が多いそうです。それ故に最初の話の次にいきなり結論が来るので普通の人から見ると「話が飛ぶ」ように思われます。

しかしだからと言ってⅡ型はⅠ型より問題がないのか?というと、Ⅱ型の人は躁状態からうつ状態(もしくは逆)の時にⅠ型より衝動性が高くなり、リストカットなどの自傷行為のリスクが高くなります。これは自分が「調子がいい。」状態からうつ状態にいつ転落するか、という恐怖心をどこかで感じているためです。

これをさけるためには自分の状態を客観的に把握するための生活記録をつけるなどがおすすめです。これは簡単なものでよく、ぼくは毎日スターマーク(どこぞのブログじゃないけど)でつけてます「星5つ=絶好調」「星3つ=普通」「星1つ=かなりしんどい」「星なし=絶不調」と言った感じです。それを主治医に診察日に見せてます。また、家内にも協力してもらって「ぼく、なんかハイかな?」とか聞いています。

うつ病性障害(うつ病)との違い

躁状態から病気が始まれば双極性障害と診断可能なのですが、大体の人は躁状態(特に軽躁状態)のときは病識がありませんからうつ状態になったときに初めてクリニックを受診することが多いです。ぼくもそうでした。その場合には、当然うつ病と診断されることになり、明瞭な躁状態あるいは軽躁状態が現れるまでは適切な治療が行われないということになります。それほど双極性障害は、診断が難しい病気なんです。
また自覚的にはうつ病であっても、親が双極性障害を持っている場合は、双極性障害の可能性があります。(ただ、100%遺伝するかというとそういうわけではありません。可能性がある、というだけです。)

病前性格うつ病に特徴的な執着性格やメランコリー親和型性格とは異なり、社交的で気分が変わりやすい傾向(循環気質)が見られるとされてきましたが、最近の研究では執着性格やメランコリー親和型性格でも双極性障害は発症しているとの報告があります。

他の障害の併存と鑑別

双極性障害では併病 (comorbidity) も多くなります。双極 II 型の場合、50 - 60%の確率で併病が認められ、2つ以上であることもまれではないといわれています。併病として多いものには、

その他としては、ブリケ症候群(いわゆる「ヒステリー」。詳細は以下のリンクをご参照ください)

身体化障害 - Wikipedia

月経前緊張症候群、注意欠陥・多動性障害 (ADHD) などもあります。

また、双極性障害との鑑別がつきにくい疾患としては、以下のものがあります。

自殺未遂や対人関係の問題、気分の波や衝動性など、表面上の症状は双極性障害と似た点があります。BPDは元来精神分析的な観点から定義されていますが、診断基準上は行動面の特徴で診断するほかないため、判断を誤る可能性があります。見逃されやすい軽躁を確実に見極めることも重要です。

意欲や士気の低下 (Demoralization) が行動に影響をおよぼすことによりBPDと診断されている可能性もあります。

その他にも、

  • 自己愛性パーソナリティ障害 (NPD)
  • 統合失調症
  • 発達障害
  • ADHD(注意欠陥・多動性障害)の患者の11%が双極性障害を合併しているとのデータがあり、併発も報告されています。

物質使用障害

  • 覚醒剤などの薬物乱用
  • 薬剤の副作用
  • SSRIの中止後の離脱症状でも顕著な不快気分や焦燥がみられます。
  • また、三環系抗うつ薬は副作用により幻視が見られることもあります。
  • 双極性障害の患者は、抗うつ薬の使用により躁転する恐れがあるだけでなく、賦活症候群も誘発しやすいとされています。

賦活症候群 - Wikipedia

原因

双極性障害の原因はまだ解明されていません。先に挙げた「遺伝説」が有力ですが必ずしもそうとは限らず、今後の研究が期待されるところです。
(患者の一人としては、なんとかしてほしいもんだ、と思いますが・・・。)

治療

躁・うつの再発を予防するための気分安定薬と呼ばれる薬剤を中心とした薬物療法と、再発をコントロールしたり再発の兆候をモニターするなどの疾患教育(心理教育)や、対人関係のストレスへの対処や社会リズムを一定に保つことを目指す対人関係社会リズム療法 (IPSRT) などの心理社会的介入が治療の中心となります。寛解後も定期的なフォローアップが必要です。何故かと言うとこの病気は再発率が高い(なんと90%!)為、一生涯の予防とコントロールが必要となるからです。

第一に、躁状態(軽躁状態を含む)やうつ状態が「病的なものである」と認識し、生活習慣を変修正する必要があります。本人は、躁状態を心地良く感じ、病気であると思わないことや(なんと躁状態に戻りたいとさえ考える人もいるぐらいです。何故かと言うと本人にとってハイな状態は「心地よい」ものだからです。)、家族や友人、会社の同僚などの周囲の人も、躁状態での言動を「本人の性格」などと解釈して嫌悪したり、うつ状態のことを「怠け」などと解釈することがあります。
しかしこのような姿勢を取っている間は、安定した治療継続は困難であり、家族からの協力も得にくくなります。そのためまずは病気であるという認識(いわゆる病識)を本人や家族が得る必要があります。

また重要なこととして、

  • 再発を繰り返す可能性のある慢性疾患であり、長期的治療を必要とすることを認識する。
  • 例えば糖尿病・高血圧などの慢性疾患のように、完全に治癒(服薬が必要ない状態)することはなく、最低2年間の服薬継続が必要。
  • 再発の兆候を早期に発見する方法を医師と相談するようにし、再発につながりやすいストレスを予測し、ストレスの乗り越え方(ストレスマネージメント)を考える。認知行動療法などの併用等(注意:カウンセリングはあまり有効性は高くないと言われています。)
  • 規則正しい睡眠時間を確保する。
  • アルコールや、その他の精神作用物質の摂取を避ける。 
  • 生活習慣の改善は、永続なものとなりえることを認識する。

ことが挙げられます。

薬物療法

気分安定薬による再発予防が基本となります。
うつ病エピソードでは非定型抗精神病薬気分安定薬の併用、
躁病エピソードにおいては抗精神病薬や非定型抗精神病薬の併用、
不眠に対して睡眠薬の併用などが行われます。

うつ病エピソードにおける抗うつ薬の使用については賛否両論あるようです。ちなみにぼくはSNRI(ベンラファキシン)と気分安定薬リーマス)を処方されてますがこれで気分はある程度の変動はあるものの安定しています(2016年10月現在)

気分安定薬

双極性障害薬物療法の基本は、気分安定薬(英: mood stabilizer)による再発予防です。3ヶ月毎の定期的なフォローアップが必要であり、最低2年間は気分安定薬の継続が必要となります。投与の中止は数週間から数か月かけて徐々にソフトランディングしていきます。種類には

などがあります。
リチウムは躁病エピソードの予防効果が強く、ラモトリギンはうつ病エピソードに対する予防効果が強いなど、薬剤ごとに特徴があり、ある種類の気分安定薬が無効でも、他の気分安定薬が有効な場合もあるそうです。また2剤以上組み合わせることで有効な場合もあります。
また炭酸リチウムの場合は、服薬が不規則であると効果がない上、中毒のリスクもあるため、薬を規則的に飲み有効血中濃度に保つことが重要であり、血液検査が可能な場合に限っての治療選択肢です。(これはぼくも服用しています。三ヶ月ごとに血液検査を受けています。)
ラモトリギンは2011年から使用が認められた比較的新しい薬です。

なお妊娠または授乳期には、気分安定薬を処方してはならないとされています。

抗うつ薬

双極性障害では、抗うつ薬の処方によって躁状態が誘発される可能性が否定できないため、処方は慎重を要します。かつ抗うつ薬単体では処方すべきではないとされています。WHOガイドラインでは、中重度の抑うつエピソードの場合には気分安定薬との併用の元で、抗うつ薬を選択肢としていますが、できる限り徐々に処方を中止する方向とするよう勧告されています。自分が気分の躁転を感じたら即座に医師に連絡し、適切な対応法を聞いてください。
双極性障害うつ病エピソードに対して、抗うつ薬を併用して良いかどうかは、専門家の間でも意見が別れています。しかし双極 I 型障害の場合、抗うつ薬単剤で治療を行うべきではないというのはほぼ一致した見解です。何故かと言うとイミプラミンなどの「三環系抗うつ薬」と呼ばれる、古いタイプの抗うつ薬については、躁転、急速交代化などの問題を引き起こすためで、気分安定薬との併用であっても用いるべきではないとされています。一方、SSRI(選択的セロトニン取り込み阻害薬)などの新しいタイプの抗うつ薬については、まだよくわかっていません。SSRIのうち、日本では用いられていないフルオキセチン(商品名プロザック)については、気分安定薬ないしオランザピンとの併用で有効ともいわれています。一方、パロキセチンおよびブプロピオン(日本では認可されていません。)については、気分安定薬との併用で有効性はないとも言われています。
その他の抗うつ薬については、臨床試験がほとんど行われておらず情報が乏しいのが現状です。なお確実な証拠はないのですが、双極性障害では、抗うつ薬で焦燥、衝動性などの躁転類似の精神症状の悪化を来すのではないかと懸念する医師もいます。いずれにせよ、双極性障害うつ病エピソードに有効であったとの報告がない以上、積極的に推奨されていませんが、抗うつ薬うつ状態から回復した患者では、抗うつ薬を中止するよりも続けた方が再発は少ないという報告などから、抗うつ薬の有効性を支持する専門家もいます。しかしながらこのデータは、抗うつ薬中止による症状悪化を見ているだけではないかという反論もあり、意見は別れるところです。

抗不安薬

俗称は「マイナートランキライザー」。現在躁状態であり、興奮が強い場合(怒りや攻撃性が見られる場合)や不安・焦燥・緊張の緩和に用いることがあります。気分安定薬の効果が現れるまでの間(2 - 3週間程度)、不安・焦燥・興奮などを鎮静するため併用することもありますが、ベンゾジアゼピン依存症のリスクもあり、漫然と長期に使用すべき薬剤ではなく、症状が改善しだい徐々にソフトランディングしていくべきでしょう。

服薬継続の必要性

双極性障害の維持療法(再発予防)のためには、上記の薬を継続的に服薬することが重要です。(最低2年間)

その他の治療法

電気けいれん療法は他の療法で効果が現れない、難治性のうつ状態や激しい躁状態に対して行うことがあります。妊娠中でも問題ありません。ただし副作用としては記憶力の低下が起きることがあります。

漢方薬は抑肝散、甘麦大棗湯加味逍遥散、黄連解毒湯等、漢方薬が有効だそうです。(飲んだことないのでわかりませんが…。)

支援

障害の程度などに応じて、精神障害者保健福祉手帳2級ないし3級の取得が可能です。また、精神障害者自立支援による医療費負担の1割への低減、市町村による精神障害者医療費負担減免などの支援が受けられます。
これは絶対受けるべきです。かかる医療費が全然違ってきます。

終わりに

ぼくの体験では、双極性障害Ⅱ型は自分の状態を客観的に把握しておけばそんなに怖くはないと思います。個人的には抑うつ状態のときは以下のことに気をつけるようにしています。

重要な決断は先送りする。

これはうつ状態のときはどうしても悲観的に物事を考えてしまうので重大な決断や先送りできることは先送りしています。

将来のことを考えない。

自分の人生の将来についても悲観的に思えることがありますが、これも悲観的に考えてしまうのであまり将来のことも考えないようにしています。つまりわざと「近視眼的」に考えるようにしています。

他人の目を気にしない。

うつ状態になると、どうしても他人の評価が気になり、しかもマイナス評価していると考えてしまいます。それゆえ、他人のことはあまり気にしないようにしています。もちろん、常識的なマナーはわきまえますが…

他人は自分が思っているほどあなたのことを気にしていません。例えばある人が靴を左右反対にはいて表通りを歩いて何人の人が気がつくかを調べたところ、200人中2人だけでした。

まあ、こんな感じです。ちょっと長くなり申し訳ありません。

(参考)DSM-IV-TR(精神障害の診断と統計マニュアル)
http://behavenet.com/apa-diagnostic-classification-dsm-iv-tr#301
誰が読むんだろう?と思いましたが、興味のある方はどうぞ。(^o^)

 

今回の記事の参考書です。ちょっと難しいですが・・・。